Особенности лечебной гимнастики на раннем этапе реабилитации больных после аорто коронарного шунтирования.

Актуальность исследования. В настоящее время хирургическая реваскуляризация миокарда занимает значительное место в комплексном лечении ишемической болезни сердца (ИБС). Среди методов оперативного вмешательства наиболее адекватными и перспективным и считаются  аортокоронарное шунтирования (АКШ), маммарокоронарное шунтирование, рентгеноэндоваскулярная дилатация и протезирование коронарных артерий. Из них АКШ у значительной части больных стало операцией выбора (Бокерия Л.А., Бериашвили И.И., Сигаев И. Ю. , 1999).
Как известно, аортокоронарное шунтирование выполняется с конца 60-х годов и уже имеется довольно большое число пациентов, подвергшихся этой операции. В результате многих проспективных исследований можно считать доказанным, что АКШ устраняет или значительно уменьшает проявления стенокардии, улучшает качество жизни пациентов (Белов Ю.В., Богопольская О.М., 2000; Engblom E ., Korpilahti К., Hamalainen H . et al ., 1997). Широкое внедрение в клиническую практику хирургического лечения ИБС и постоянное совершенствование его методов, расширение операбельности в последнее десятилетие вплоть до наиболее тяжелого контингента потребовали серьезной разработки послеоперац ионной реабилитации больных (Акчурин P.C., Ширяев A.A., 2004).
Совершенно очевидно, что ИБС - это заболевание с длительным, хроническим течением, аортокоронарное шунтирование - это один из этапов лечения, которому предшествует и за которым следует рационал ьная структура лечебно-реабилитационной помощи (Арзикулов Т.С., 2003). Принятая в нашей стране система реабилитации предусматривает разделение процесса восстановительного лечения на периоды или этапы в соответствии с физиологическими закономерностями течен ия болезни. Особенно ответственным является ранний период реабилитации пациентов после АКШ, поскольку здесь происходит выработка единого подхода в достижении реабилитационной цели на основе объективных критериев, максимальная индивидуализация методов восст ановительного лечения и создание высокой мотивации больных на активное участие в реабилитационном процессе в дальнейшем (Корецкий С.Н., 2010).
Физическая реабилитация у больных, перенесших АКШ, имеет существенное значение уже с первых дней послеоперацион ного периода, когда наряду с медикаментозной терапией больным назначают гимнастику и массаж (Лядова К.В., Преображенский В.Н., 2005). Между тем, анализ результатов восстановительного лечения данной категории больных выявляет ряд нерешенных вопросов, прежде всего связанных с организацией именно физической реабилитации. Во всем мире предпочтение отдается ранней активации больных с первых суток, однако на практике это осуществляется далеко не всегда (Аретинский В.Б., 2008). До конца не решен вопрос о видах и дозировке упражнений, используемых на ранних этапах реабилитации после АКШ, выборе эффективных методик контроля. Все вышесказанное определяет актуальность и значимость проведенного исследования.
Рабочая гипотеза – применение лечебной гимнастики на раннем э тапе реабилитации больных после аортокоронарного шунтирования позволяет повысить эффективность реабилитационных мероприятий.
Цель исследования – изучить особенности лечебной гимнастики на раннем этапе реабилитации больных после аортокоронарного шунтировани я.
Задачи исследования:
Изучить теоретические аспекты реабилитации больных после аортокоронарного шунтирования.
Охарактеризовать особенности состояния пациентов после операции аорто-коронарного шунтирования.
Проанализировать эффективности физической реабил итации больных после аортокоронарного шунтирования на раннем этапе.
Структура работы. Дипломная работа состоит из введения, трех глав, заключения, списка литературы и приложений. Общий объем дипломной работы составляет 76 страниц. Работа содержит 12 рисун ков, 23 таблицы, 8 приложений. Список использованной литературы включает 50 наименований.

Оглавление
Введение
Глава 1 Теоретические аспекты реабилитации больных после аортокоронарного шунтирования
1.1 Функциональное состояние и этапы реабилитации больных после аортокоронарного шунтирования
1.2 Средства и методы физической реабилитации больных после оперативного вмешательства АКШ
Глава 2 Объект и методы исследования
2.1 Организация исследования
2.2 Методы исследования
Глава 3 Анализ эффективности физической реабилитации больных после аортокоронарного шунтирования на раннем этапе
3.1 Анализ результатов исследования в экспериментальной группе
3.2 Анализ результатов исследования в контрольной группе
3.3 Сравнительный анализ различных подходов к назначению лечебной гимнастики на раннем этапе реабилитации больных после АКШ
Заключение
Список литературы
Приложения

В настоящее время во всем мире отмечается рост заболеваний сердечно-сосудистой системы. Особенно широко распространена ИБС, которая занимает одно из пе рвых мест в структуре смертности населения развитых стран, в том числе и России. Эффективным методом лечения этого заболевания признана операция аортокоронарного шунтирования, которая позволяет восстановить васкуляризацию миокарда и тем самым устранить его ишемию.
Однако, в работах современных авторов показано, что без последующего этапа реабилитации эффективность аортокоронарного шунтирования резко снижается, а прогноз пациентов ухудшается. Некоторые исследователи рекомендуют начинать реабилитационные меро приятия с первых часов послеоперационного периода, но другие считают более целесообразным несколько отсрочить начало физической реабилитации. Остается не до конца выясненным – какие именно методики физической реабилитации необходимо применять в раннем посл еоперационном периоде и какова роль среди них лечебной гимнастики. Это и обусловило актуальность проведения данного исследования.
Анализ литературы по теме исследования позволил установить, что операция аортокоронарного шунтирования широко распространена в настоящее время, и число подобных оперативных вмешательств с течением времени возрастает. Это обусловлено высокой частотой ИБС в качестве основного показания к АКШ. Несмотря на то, что с помощью данной операции устраняется нарушение кровоснабжения миокар да, и состояние пациента прогрессивно улучшается, в послеоперационном периоде развивается ряд адаптивных реакций, которые могут затруднить процесс реконвалесценции. В эти реакции вовлекаются все жизненно-важные органы и системы, в связи с чем возникает нео бходимость их коррекции с помощью комплекса реабилитационных мероприятий. Важнейшей составляющей этого комплекса является физическая реабилитация, выбор средств и методов которой осуществляется в соответствии с фазами реабилитационного процесса.
Физическа я реабилитация пациентов после АКШ начитается с первых суток послеоперационного периода и продолжается в течение всей жизни. В программах физической реабилитации используется широкий спектр средств и методов, выбор которых осуществляется с учетом фазы реаб илитационного процесса, особенностей течения послеоперационного периода, уровня физической подготовленности пациента, а также его переносимости физических нагрузок. В течение послеоперационного периода и в дальнейшем происходит постепенное нарастание интен сивности воздействия средств физической реабилитации, увеличение длительности и применения. Однако, существуют и противопоказания к физической реабилитации пациентов после АКШ, а также ограничения интенсивности воздействия, которые необходимо принимать во внимание при составлении программы реабилитационных мероприятий.
Проведенное экспериментальное исследование позволило установить, что использование лечебной гимнастики на раннем этапе реабилитации больных после аортокоронарного шунтирования – начиная с пер вых часов послеоперационного периода – позволяет ликвидировать проявления анемии, явлений воспаления, угрозы развития синдрома гиперкоагуляции, а также снизить риск развития гиперлипидемии. Все это существенно улучшает прогноз таких пациентов не только в п ослеоперационном периоде, но и в дальнейшем. Кроме того, использование предложенной схемы реабилитации на ранних сроках позволяет улучшить электрическую активность сердца, а также психоэмоциональное состояние пациентов после АКШ.
В то же время, более поздн ее начало реабилитационных мероприятий – с 4-х суток послеоперационного периода – у пациентов после АКШ позволяет достичь положительной динамики лишь по некоторым показателям. В частности, в группе Б достоверно снизилось количество лейкоцитов и СОЭ, урове нь общего холестерина, а также значимо повысилось настроение пациентов. Однако, при этом сохранялись явления анемии и признаки воспалительной реакции, синдрома гиперкоагуляции, дислипидемия, нарушения электрической активности миокарда, а также снижение акт ивности и самочувствия пациентов.
Сравнительный анализ полученных результатов выявил, что раннее начало реабилитационных мероприятий с включением в них лечебной физкультуры более эффективно по сравнению с более поздним началом. Это позволяет рекомендовать предложенный комплекс реабилитации к практическому применению в каридохирургических стационарах.
Таким образом, проведенное исследование позволило сделать следующие выводы:
Состояние пациентов после операции аорто-коронарного шунтирования характеризуется развитием анемии, воспалительной реакции, синдрома гиперкоагуляции, а также гиперлипопротеидемией, нарушениями электрической активности сердца в виде экстрасистолии и выраженными психоэмоциональными сдвигами (ухудшением самочувствия, снижением активности и настроения).
Проведение курса реабилитации с ранним включением комплекса ЛФК позволяет ликвидировать проявления анемии, воспаления, угрозы развития синдрома гиперкоагуляции, снизить риск развития гиперлипидемии, улучшить электрическую активность сердца, а также психоэмоциональное состояние пациентов после АКШ.
Программа реабилитации с включением в комплекс лечебной физкультуры с первых суток послеоперационного периода является более эффективной по сравнению с программой с более поздним началом занятий ЛФК , что подтверждается данными клинико-лабораторного обследования.

Список литературы

1.Акчурин P.C., Ширяев A.A. Актуальные проблемы коронарной хирургии. – М., 2004. - 88 с.
2.Ардашев В. Н., Щегольков А. М., Мандрыкин Ю. В., и др. Этапная реабилитация больных после операции аортокоронарного шунтирования // Воен. мед. журн. - 1998. - №3. - С. 41-45
3.Аретинский В.Б. Система восстановительного лечения после операций аортокоронарного шунтирования и эндоваскулярного протезирования коронарных артерий: автореф. дисс…канд.мед.наук. – М., 2008. – 23 с.
4.Арзикулов Т.С. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца без искусственного кровообращения // Хирургия. – 2003. - №5.-С. 64-69
5.Ахматова С.Н. Опыт восстановительного лечения в условиях кардиологического санатория у больных ИБС, перенесших операцию АКШ //Тез. докл. III Росс. форума «Кардиология. – 2001». – М., 2001. – С. 18
6.Белов Ю.В., Богопольская О.М. Показания к реваскуляризации миокарда с позиций кардиохирурга и терапевта-кардиолога // Ангиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2000. - Том 6. - № 4. - С. 119-121.
7.Белякин С.А., Будко А.А. Современные подходы к реабилитации военнослужащих, перенесших аортокоронарное шунтирование. – М., 2003. – 144 с.
8.Белякин С.А., Будко А.А. Современные подходы к реабилитации военнослужащих, перенесших аортокоронарное шунтирование. – М., 2003. – 144 с.
9.Богопольская О.М. Вторичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений после аортокоронарного шунтирования // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2007.-№1. - С.52-56
10.Бокерия Л.A., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. Болезни и врожденные аномалии кровообращения - М., 2003. - 108 с.
11.Бокерия Л.А., Бериашвили И.И., Сигаев И.Ю. Реваскуляризация миокарда: меняющиеся подходы и пути развития // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 1999. - № 6. - С. 102 - 112.
12.Восстановительное лечение больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда /В.Ф. Аретинский, А.М.Антюфьев, А.М.Щегольков и др.// Руководство для врачей.- М., 2007.- 373 с.
13.Востриков В.Е., Зубкова В.И., Шумкина М.С. Реабилитация больных ИБС после АКШ на санаторном этапе: Методические рекомендации. – М., 2000. – С. 42–43.
14.Горбаченков A.A. Коронарная реабилитация от покоя до физических тренировок и многофакторной профилактики. //Российский кардиологический журнал. -2006.- №2.-С. 6-11
15.Данилов Ю.А., Ардашев В.Н., Карташов В.Т. Руководство по восстановительному лечению больных ИБС, перенесших реконструктивные операции на коронарных сосудах.- М., 2002. – 736 с.
16.Доманова С.Г Методические рекомендации по физической реабилитации для пациентов, перенесших операцию аорто-коронарного шунтирования // Кардиология Сибири [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://nvs-mvv.ru/files/sites/14_00_06/stati/mat/05_mat.html. – Загл. с экрана
17.Епифанов В.А. Лечебная физическая культура / Учебное
пособие для вузов. – М., 2002. – 560 с.
18.Замотаев Ю.Н., Косов В.А. Особенности клинико-функционального состояния больных ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование, за 5 лет наблюдения //Тер. архив. -2006.- №8. С.20-25.
19.Инструкция на метод. Регистрационный № 185-1203, 13 декабря 2004 года. // Сб. инструктивно-методических документов / Том 1. Медико-социальная экспертиза и реабилитация больных. Гигиена труда и профессиональная патология. – Минск, 2005. – Вып. 5. – С.157-177.
20.Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии. – М., 2008. – 1424 с.
21.Козлов Г.В. Применение стентов с лекарственным покрытием у больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования с окклюзирующим поражением нативного русла и шунтов: автореф. дисс…канд.мед.наук. – М., 2009. – 20 с.
22.Корецкий С.Н. Дозированные физические тренировки после аортокоронарного шунтирования на амбулаторном этапе лечения: автореф. дисс…канд.мед.наук. – М., 2010. – 21 с.
23.Кохан Е., Быков В. Реабилитация больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования // Врач. – 2003. – №1. – С.25-26
24.Лядова К.В., Преображенский В.Н. Реабилитация кардиологических больных. – М., 2005. – 288 с
25.Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования / А.В. Шакула, С.А. Белякин, А.М. Щегольков и др. // Врач. – 2007. – №5. – С. 11-14
26.Мухин В. М. Физическая реабилитация. – Киев, 2000. – 205 с.
27.Плотников М.Б., Тюкавкина Н.А., Плотникова Т.М. Лекарственные препараты на основе диквертина. – Томск, 2005. – 224 с.
28.Попов С. Н. Физическая реабилитация. - Ростов-на-Дону, 1999. – 211 с.
29.Протоколы ранней медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда, в стационарных отделениях медицинской реабилитации. Протокол ранней медицинской реабилитации больных после аортокоронарного или маммарокоронарного шунтирования. Протокол ранней медицинской реабилитации больных после коррекции пороков сердца. Протоколы ранней медицинской реабилитации после реконструктивных операций на грудном и терминальном отделах аорты в стационарных отделениях медицинской реабилитации. Протокол ранней медицинской реабилитации больных после трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда / С.Г. Суджаева, В.М. Альхимович, О.А. Суджаева и др. // Инструкция по применению МЗ РБ. Протоколы ранней медицинской реабилитации. – Минск, 2005.- С. 207-311, 341-347
30.Реабилитация больных ишемической болезнью сердца на диспансерно-поликлиническом этапе / Д.М.Аронов, М.Г.Бубнова, Г.В. Погосова и др. // Кардиология.- 2006.- №2.- С. 86-99.
31.Реабилитация больных хронической ишемической болезнью сердца после шунтирования коронарных артерий / С.Г. Суджаева, Т.С. Губич, В.М. Альхимович и др. / Руководство для врачей. - Минск, 2004. – 24 с.
32.Руководство по кардиологии / Под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. – М., 2008. – 688 с.
33.Руководство по реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции аорто-коронарного шунтирования / В.Е. Маликов и др.. - М: 1999. – 38 с.
34.Санаторный этап реабилитации больных ишемической болезнью сердца / В.А. Бобров, М.В. Следзевская, М.В. Лобода и др. – К., 1995. – 112 с.
35.Следзевская И.К. Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда. История вопроса и результаты // Укр. кардиол. журн. – 2006. – Спецвыпуск. – С. 192–195.
36.Современные методы реабилитации больных ишемической болезнью сердца на постстационарном (диспансерно-поликлиническом) этапе /Д.М. Аронов, М.Г. Бубнова, Г.В. Погосова и др. //Пособие для врачей.-М., 2004.-231 с.
37.Технология реабилитации больных хронической ишемической болезнью после шунтирования коронарных артерий / С.Г. Суджаева, И.М. Бычкова, О.А. Суджаева и др. //
38.Физическая реабилитация. Учебник для студентов академий и ин-тов физ. культ. / Под ред. С.Н. Попова. – Ростов н/Д, 1999. – 605 с.
39.Шонбин А.Н. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце: автореф. дисс…канд.мед.наук. – Архангельск, 2005. – 21 с.
Бокерия Л.А. Хирургическая помощь при заболеваниях сердца (некоторые аспекты организации, доступности, эффективности) // Здравоохранение. – 2007.- № 1. - С. 16-28.
40.Щегольков А.М. Современное состояние и пути совершенствования реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Вооруженных Силах РФ // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии: матер. IV Российской научн. конф. с международным участием. – М., 2001. – С. 32-33
41.Этапная реабилитация больных после операции аортокоронарного шунтирования / В.Н. Ардашев, А.М. Щегольков, Ю.В. Мандрыкин и др. // Воен. мед. журн. - 1998. - №3. - С. 41-45
42. Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines / S.B. King, S.C. Smith Jr, J.W. Hirshfeld et al. // J Am Coll. Cardiol. – 2008. – Vol. 51. – Р. 172–209
43.ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery: summary article: a report of the American College of Cardiology / K.A. Eagle, R.A. Guyton, R. Davidoff, et al. / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery) // Circulation. – 2004. – Vol. 110. – Р. 1168 –76
44.AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update / S.C. Smith, J. Allen, S.N. Blair et al. / Endorsed by National Heart, Lung and Blood Institute. //Circulation. – 2006. – Vol. 113. – Р. 2363-2372
45.Cardiac Rehabilitation (Outpatient): Clinical Guideline (CG-REHAB -02/ Medical Policy & Technology Assessment Committee (MPTAC) review / AHA/AACVPR guideline and the 2005 AHRQ Technology Assessment. – 2005
46.Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease: an American Heart Association scientifi c statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity), in collaboration with the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation / A.S. Leon, B.A. Franklin, F. Costa et al. // Circulation. – 2005. – Vol. 111. – Р. 369 –76
47.Cardiac rehabilitation following percutaneous revascularization, heart transplant, heart valve surgery, and for chronic heart failure / K.J. Stewart, D. Badenhop, P.H. Brubaker et al. // Chest. – 2003. – Vol.123. – Р. 2104 –11
48.Engblom E., Korpilahti К., Hamalainen H. et al. Quality of life and return to work 5 years after coronary artery bypass surgery : long-terra resalts of cardiac reabilitation // J/ Cardpulm Rehabil. 1997. - Vol.17. - P. 29 - 36.
49.Guideline on Diabetes, prediabetes, and Cardiovascular diseases: executive summary / The Task Forse on Diabetes and Cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) / L. Ryden, E. Standl, M. Bartnic et al.// European Heart J. – 2007. – Vol. 28. – Р. 88-136
50.Wenger N.K. Current Status of Cardiac Rehabilitation // J. Am. Coll. Cardiol. – 2008. – Vol. 51. – Р. 1619-1631