ХОБЛ или ХСН

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - состояние, сопровождающееся значительным ухудшением качества и сокращением продолжительности жизни [15]. Распространенность ее достаточно высока: по данным эпидемиологических исследований в США оценка заболеваемости ХСН насчитывает 1,5%, в Европе - от 0,4 до 2%, а в Российской Федерации- 8,9% взрослого населения [23,]. Кроме того, распространенность ХСН увеличивается с возрастом, от 1% людей в возрастной группе от 50 до 59 лет, и до 10% тех, кому более 80 лет [49].
ХСН характеризуется как один из самых тяжелых синдромов, являющийся неминуемым финалом практически всех ССЗ. За последние десятилетия в соответствии с ростом знаний в области патофизиологии ХСН было предложено несколько ее определений . В Европейских рекомендациях по диагностике и лечению ХСН она определяется как «патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечнососудистой системы происходит снижение насосной функции, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца» [1].
Преимуществом данного определения является то, что ХСН можно также рассматривать как отдельную нозологическую единицу, а не только в качестве синдрома, осложняющего течение различных заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Важной задачей современных научных исследований является совершенствование подходов к терапии этих заболеваний, повышение качества жизни пациентов в процессе лечения, уменьшению затрат на лечение и диагностики.
Наряду со сложностями диагностики, существует проблема недостаточно оптимального лечения ХСН на амбулаторном этапе. Согласно наблюдательным исследованиям ЭПОХА-О-ХСН (2003), SHAPE (2003), IMPROVE-HF (2012) показано, что немалая часть больных, которые наблюдаются у врачей общей практики, не получает адекватного лечения [2,12].
Таким образом, сложности дифференциальной диагностики хронической сердечной недостаточности и изучение возможности оптимального лечения данной патологии в условиях городской поликлиники послужило основанием для настоящего проспективного исследования.
2.2.Цель исследования
Изучить возможности дифференциальной диагностики и оптимального лечения хронической сердечной недостаточности
2.3.Задачи исследования
1. Установить распространенность и основные этиологические факторы хронической сердечной недостаточности.
2. Изучить возможности дифференциальной диагностики хронической сердечной недостаточности.
3. Оценить возможность назначения оптимального лечения хронической сердечной недостаточности, основанного на современных рекомендациях.
2.4.Научная новизна исследования
В ходе исследования выявлена высокая распространенность несердечных этиологических факторов.
Продемонстрированы возможности и ограничения дифференциальной диагностики ХСН в амбулаторных условиях.
Продемонстрированы возможности и ограничения подбора оптимального лечения и целевых доз препаратов в соответствии с текущими клиническими рекомендациями у амбулаторных больных с ХСН.

1.Оглавление 1
2.Введение 2
2.1.Актуальность проблемы 2
2.2.Цель исследования 3
2.3.Задачи исследования 3
2.4.Научная новизна исследования 3
3.Основное содержание 3
3.1.Обзор литературы 3
3.2.Обьем и методы исследования 19
3.3.Собственные исследования 23
4.Заключение 36
5.Выводы 37
6.Рекомендации для введения в практику 40
7.Литература 41

1. У пациентов с подозрением на ХСН, в первую очередь - у женщин, при отсутствии несомненных объективных критериев этого диагноза, следует рассматривать альтернативные причины одышки и других жалоб: преходящую ишемию миокарда, патологию легких и щитовидной железы, ожирение, гипервентиляционный синдром и другие.
2. Целесообразно внедрение в амбулаторную практику определения уровня натрийуретических пептидов. Это позволило бы упростить и ускорить дифференциальную диагностику ХСН, снизить ее стоимость и назначить необходимое лечение большему числу пациентов, нуждающихся в нем.
3. У амбулаторных пациентов с ХСН с низкой ФВ ЛЖ, не получающих жизненно необходимых нейрогуморальных препаратов или получающих в недостаточных дозах, следует настойчиво предпринимать попытки назначения этих препаратов и повышения доз хотя бы до 50% от рекомендованных, поскольку в большинстве случаев это достижимо и не вызывает существенных неблагоприятных эффектов.

1. Агеев, Ф.Т. Новые рекомендации по диагностике сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса ЛЖ (диастолической сердечной недостаточности) / Ф.Т. Агеев, А.Г. Овчинников // Журнал сердечная недостаточность. – 2013. – Т. 79, № 5. С. 297–299.
2. Березикова, Е.Н. Клинико–генетические и нейрогормональные механизмы развития ишемического ремоделирования, апоптоза миокарда и сердечной недостаточности: инновационная стратегия персонализированной диагностики, профилактики и лечения : дис. д–ра мед. наук / Е.Н. Березикова. – Томск, 2014. – 316 с.
3. Воронков Л.Г. Предупреждение декомпенсации кровообращения у больных с хронической сердечной недостаточностью. //Укр. кардиол. журн. - 2009. -№1. - С.97-101.
4. Глезер М.Г., Сайгитов Р.Т. Артериальная гипертония у женщин в условиях поликлинической практики. Результаты эпидемиологического исследования АФИНА. //Проблемы женского здоровья. - 2009. - №1(4). - С.5- 16.
5. Драпкина О.М., Ашихмин Я.И., Ивашкин В.Т. Сложности клинической диагностики и лечения диастолической хронической сердечной недостаточности у пациентов с артериальной гипертонией. //Российские Медицинские Вести. - 2009. - №3. - С.3-18.
6. Драпкина, О.М. Диастолическая сердечная недостаточность: механизмы развития и перспективы воздействия на них / О.М. Драпкина, А.Н. Кабурова // Журнал сердечная недостаточность. – 2012. – Т. 13, № 5. – С. 310–316.
7. Егорова, Е.Н. Взаимосвязь эндотоксемии, факторов системного воспаления и компонентов системы матриксных металлопротеиназ–тканевых ингибиторов металлопротеиназ при хронической сердечной недостаточности / 135 Е.Н. Егорова, В.В. Мазур, М.Н. Калинкин // Журнал сердечная недостаточность. – 2012. – Т. 13, № 4. – С. 233–236.
8. Карпов Ю.А., Шальнова С.А., Деев А.Д. Результаты клинического этапа национальной программы ПРЕМЬЕРА. //Прогресс в кардиологии. - 2006. - №2. - С.12-16.
9. Кошелева, Н.А. Факторы риска развития сердечно–сосудистых осложнений у больных хронической сердечной недостаточностью: фокус на артериальную жесткость / Н.А. Кошелева, А.П. Ребров // Журнал сердечная недостаточность. – 2011. – № 3. – С. 136–141.
10. Лебедев Д.И., Минин С.М., Кривопалов С.Н. Влияние кардиоресинхронизирующей терапии на динамику течения желудочковых тахикардий у пациентов с дилатационной кардиомиопатией и тяжелой сердечной недостаточностью. // Сердечная недостаточность. - 2014. - №1. - С.39-44.
11. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). Журнал Сердечная недостаточность. - 2013. №7. - С.379-472.
12. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и др. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). // Сердечная недостаточность. - 2010. - №1. - С.3-62.
13. Михайлов, Г.В. Сердечно–сосудистое сопряжение: клиническое значение, методы оценки и возможности медикаментозной коррекции / Г.В. Михайлов, Я.А. Орлова, Ф.Т. Агеев // Журнал сердечная недостаточность. – 2012. – № 2. – С. 111–117. 27.
14. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр): утверждены на Конгрессе ОССН 7 декабря 2012 года, на Правлении ОССН 31 марта 2013 и Конгрессе РКО 25 сентября 2013 года / Ю.Н. Беленков, Ю.А. Васюк, А.С. Галявич [и др.] // Журнал сердечная недостаточность. – 2013. – Т. 14, № 7. – С. 379–472.
15. Новый способ диагностики раннего субклинического поражения почек у больных гипертонической болезнью и возможности его коррекции в зависимости от тактики и выбора антигипертензивной терапии / А.В. Бушмакина, Н.А. Козиолова, Н.А. Ковалевская, И.М. Шатунова // Артериальная гипертензия. – 2012. – Т. 8, № 1. – С. 37–44.
16. Полтавская М.Г., Мкртумян Э.А., Куклина М.Д., Авдеев Ю.В., Сыркин А.Л. Одышка неясного происхождения у кардиологических больных: дифференциальный диагноз с применением нагрузочного теста с газовым анализом. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2009. - №2. - С.15-21.
17. Полтавская М.Г., Саркисова Е.А., Сыркин А.Л., Долецкий А.А. Хроническая одышка у кардиологических больных: распространенность и этиология. //Клиническая Медицина. - 2007. -№6. - С.37-41.
18. Постановление Правительства Москвы от 24 декабря 2013 г. N 892-ПП “О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов”.
19. Преображенский Д. В., Сидоренко Б. А., Вышинская И. Д. Хроническая сердечная недостаточность у лиц пожилого и старческого возраста: особенности патофизиологии и медикаментозного лечения. //Клиническая Геронтология. - 2007. Том 13. - № 6. - С.33-43.
20. Приказ № 918н от 15 ноября 2012 г. Минестерства Здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями». Приложение №1.
21. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 года N 708н об утверждении стандарта первичной медикосанитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни).
22. Приказ от 24 декабря 2012 г. N 1554н об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при сердечной недостаточности.
23. Резник, Е.В. Современные обновления Европейских (ESC) рекомендаций по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности и их сравнительный анализ с Американскими (ACC/AHA) и Российскими (BHOK/OCCH) рекомендациями / Е.В. Резник, Г.Е. Гендлин, Г.И. Сторожаков // Журнал сердечная недостаточность. – 2013. – № 3. – С. 149–168. 138 36. Свирида, О.Н. Влияние кандесартана и его комбинации со спиронолактоном на диастолическую функцию левого желудочка и содержание биохимических маркеров баланса коллагена у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сохраненной систолической функцией левого желудочка / О.Н. Свирида, А.Г. Овчинников, Ф.Т. Агеев // Журнал сердечная недостаточность. – 2010. – № 5. – С. 263–275. 37. Ситкова, Е.С. Особенности изменений показателей сосудистой жесткости у пациентов с артериальной гипертонией, рефрактерной к гипотензивной терапии / Е.С. Ситкова, В.Ф. Мордовин, В.А. Личикаки // Сибирский медицинский журнал. – Томск, 2013. – № 2. – С. 25–28. 38.
24. Согласованное мнение экспертов общества специалистов по сердечной недостаточности об использовании высокоселективного блокатора альдостероновых рецепторов эплеренона в комплексной терапии хсн. По результатам исследований ephesus (+ substudy) emphasis–hf // Журнал сердечная недостаточность. – 2011. – Т. 12, № 3. – С. 177–179.
25. Штегман О. А., Петрова М. М., Поликарпов Л. С., Вырва П. В. Проблема диагностики хронической сердечной недостаточности в реальной клинической практике. // Сердечная недостаточность. - 2013. Том 14. - №4. - С.224-231.
26. Штегман О.А., Поликарпов Л.С., Новиков О.М. Приверженность к лечению амбулаторных больных хронической сердечной недостаточностью. // Сибирский медицинский журнал. - 2013. Том 28. - №2. - С.78-82.